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Contrat sans engagement

étape 1 : Identification du futur abonné(e) (*champ obligatoire)

mme

m.

date de naissance* :

Environnement du futur abonné(e)

pour les couples, renseignez les coordonnées de la deuxième personne (facultatif)

mme

m.

date de naissance :

étape 2 : Réseau de solidarité

Constitution du réseau de solidarité*

Le futur abonné doit impérativement disposer d’un réseau de solidarité composé d’au moins 2 personnes pour la conclusion du contrat de téléassistance.

Les coordonnées du 1er intervenant

lien avec l’abonné(e) :

mme

m.

date de naissance

Accepte d’être contacté(e) :

Dispose des clefs :

Les coordonnées du 2e intervenant

lien avec l’abonné(e) :

mme

m.

date de naissance

Accepte d’être contacté(e) :

Dispose des clefs :

Les coordonnées du 3e intervenant

lien avec l’abonné(e) :

mme

m.

date de naissance

Accepte d’être contacté(e) :

Dispose des clefs :

Les coordonnées du 4e intervenant

lien avec l’abonné(e) :

mme

m.

date de naissance

Accepte d’être contacté(e) :

Fispose des clefs :

étape 3 : Si vous souhaitez que l’on prenne contact avec une autre personne que l’abonné(e) pour fixer le rendez-vous, précisez ci-dessous

LIEN AVEC L’ABONNÉ(E) :

renseignez votre email pour recevoir un récapitulatif de votre demande de contrat


Informations relatives au traitement de données personnelles : Les données recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé par Présence Verte, pour les finalités suivantes : prise de contact avec le prospect, préparation du contrat de téléassistance. Votre adresse e-mail est également utilisée par Présence Verte pour vous adresser des offres sur nos produits et des actualités relatives au groupe Présence Verte, avec votre accord. La base légale du traitement est votre consentement et l’intérêt légitime de Présence Verte à faire de la prospection (Cf. article 6.1.a et f du RGPD*). Les données collectées sont utilisées dans la stricte limite des finalités décrites ci-dessus, et dans le respect des règlementations nationales et européennes. Présence Verte ne revend ni ne communique ces informations à des tiers. Ces données peuvent être communiquées aux autres entités du groupe Présence Verte, dans les seules finalités décrites ci-dessus. En application du RGPD*, vous disposez sur ces données d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de limitation. Vous pouvez user de ce droit en contactant le service des données personnelles : Présence Verte, Service des données personnelles, 19 rue de Paris, CS50070, 93013 Bobigny Cedex. *Règlement UE n°2016/679 du 25 mai 2018, dit Règlement Général de Protection des Données.